Больница квитанция

Чтобы увидеть живой предварительный просмотр Кликните сюда

Загрузить логотип

Формат даты

Стиль шрифта

Дата

Имя счета

Имя провайдера

Идентификатор пациента

Пациентное имя

Адрес провайдера

Адрес пациента

Фаза

План даты

Приложение

Поставщик

Услуга

Тт

Серфинг

Платеж

Инс

Похлопывание

Налог%

Всего завершено

Общее принято

Валюта

Страховое сообщение

Больничное сообщение

Авторское право

Without Watermark

Принимать Условия и положения создания квитанции

Примечание: Водяной знак отображается только в предварительном просмотре. Загруженный PDF не будет содержать водяного знака.

Живой предварительный просмотр

11/09/2025

Proposal Treatment

Dr. John Doe

123 Main St, Anytown, USA

MAURA

123 Main St, Anytown, USA

ИДЕНТИФИКАТОР : AF54hh

Фаза	План даты	Приложение	Поставщик	Услуга	Тт	Серфинг	Платеж	Инс	Похлопывание
1	11/09/2025	11/09/2025	DJO	Comprehensive ORAL EVALUSA	16		$200	$50	$20
						Подтотальный	$0.00	$0.00	$0.00
						Налоговый	$0.00

Insurance Coverage is only an estimation. A guarantor is responsible for all treatment not covered by insurance. The Above prices are valid for 60 days.

Общее предложение

$0.00

Всего завершено

$5000

Общее принято

$5000

Предлагаемая страховка

$0.00

I have been advised of the treatment recommendation above, I am aware delaying treatment may lead to more extensive and costly treatment. A new exam may be required after 60 days

Подпись пациента или опекуна________________________________________Дата