Больница квитанция
Чтобы увидеть живой предварительный просмотр Кликните сюда
Живой предварительный просмотр
08/11/2026
Proposal Treatment
Dr. John Doe
123 Main St, Anytown, USA
MAURA
123 Main St, Anytown, USA
ИДЕНТИФИКАТОР : AF54hh
| Фаза | План даты | Приложение | Поставщик | Услуга | Тт | Серфинг | Платеж | Инс | Похлопывание |
| 1 | D20260811 | D20260811 | DJO | Comprehensive ORAL EVALUSA | 16 | $200 | $50 | $20 | |
| Подтотальный | $0.00 | $0.00 | $0.00 | ||||||
| Налоговый | $0.00 |
Insurance Coverage is only an estimation. A guarantor is responsible for all treatment not covered by insurance. The Above prices are valid for 60 days.
Общее предложение
$0.00
Всего завершено
$5000
Общее принято
$5000
Предлагаемая страховка
$0.00
I have been advised of the treatment recommendation above, I am aware delaying treatment may lead to more extensive and costly treatment. A new exam may be required after 60 days
Подпись пациента или опекуна________________________________________Дата
Current Dental Terminology(CDT) © American Dental Association(ADA). All Rights Reserved