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10/31/2025
Proposal Treatment
Dr. John Doe
123 Main St, Anytown, USA
MAURA
123 Main St, Anytown, USA
ID : AF54hh
| 단계 | 날짜 계획 | appt | 공급자 | 서비스 | Tth | 서핑 | 요금 | 안내 | 가볍게 두드리기 |
| 1 | 10/31/2025 | 10/31/2025 | DJO | Comprehensive ORAL EVALUSA | 16 | $200 | $50 | $20 | |
| 소계 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | ||||||
| 세 | $0.00 |
Insurance Coverage is only an estimation. A guarantor is responsible for all treatment not covered by insurance. The Above prices are valid for 60 days.
총 제안
$0.00
완성 된 총
$5000
합격
$5000
제안 된 보험
$0.00
I have been advised of the treatment recommendation above, I am aware delaying treatment may lead to more extensive and costly treatment. A new exam may be required after 60 days
환자 또는 보호자의 서명________________________________________날짜
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