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10/31/2025
Proposal Treatment
Dr. John Doe
123 Main St, Anytown, USA
MAURA
123 Main St, Anytown, USA
id : AF54hh
| 段階 | 日付計画 | appt | プロバイダー | サービス | tth | サーフィン | 手数料 | ins | パット |
| 1 | 10/31/2025 | 10/31/2025 | DJO | Comprehensive ORAL EVALUSA | 16 | $200 | $50 | $20 | |
| 小計 | $0.00 | $0.00 | $0.00 | ||||||
| 税 | $0.00 |
Insurance Coverage is only an estimation. A guarantor is responsible for all treatment not covered by insurance. The Above prices are valid for 60 days.
提案された合計
$0.00
合計が完了しました
$5000
合計が受け入れられました
$5000
提案された保険
$0.00
I have been advised of the treatment recommendation above, I am aware delaying treatment may lead to more extensive and costly treatment. A new exam may be required after 60 days
患者またはガーディアンの署名________________________________________日付
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